Puri-nethol Comp 25 X 50mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Mercaptopurine monohydraat is een werkzame cytotoxische stof en mag uitsluitend gebruikt worden onder leiding van artsen die ervaren zijn in het toedienen van dergelijke stoffen. Monitoring Aangezien mercaptopurine monohydraat sterk myelosuppressief is, moet tijdens remissie-inductie dagelijks een volledige bloedtelling worden uitgevoerd. Patiënten moeten tijdens de behandeling zorgvuldig worden gecontroleerd. Cytotoxiciteit en hematologische monitoring Behandeling met mercaptopurine monohydraat veroorzaakt beenmergsuppressie, resulterend in leukopenie en trombocytopenie en, minder vaak, in anemie. Tijdens behandeling moeten de hematologische parameters zorgvuldig worden gemonitord. Na stopzetting van de behandeling blijft het aantal leukocyten en bloedplaatjes dalen; daarom moet bij het eerste teken van een abnormaal sterke daling van de aantallen de behandeling onmiddellijk worden onderbroken. Beenmergsuppressie is reversibel als het gebruik van mercaptopurine monohydraat tijdig wordt gestaakt. Er zijn personen met een erfelijke deficiënte activiteit van het TPMT-enzym die zeer gevoelig zijn voor het beenmergsuppressieve effect van mercaptopurine monohydraat en bij wie zich snel beenmergdepressie kan ontwikkelen na instelling van een behandeling met mercaptopurine monohydraat. Dit probleem zou verergerd kunnen worden door gelijktijdige toediening van werkzame stoffen die TPMT remmen, zoals olsalazine, mesalazine of sulfasalazine. Sommige laboratoria bieden tests op TPMT-deficiëntie aan, hoewel van deze tests niet is aangetoond dat ze alle patiënten met een risico op ernstige toxiciteit opsporen. Daarom is nauwlettende monitoring van de bloedceltellingen noodzakelijk. Aanzienlijke dosisverlagingen zijn doorgaans vereist voor homozygote TPMT-deficiënte patiënten om het ontstaan van levensbedreigende beenmergsuppressie te voorkomen. Een mogelijk verband tussen verminderde TPMT-activiteit en secundaire leukemieën en myelodysplasie is gemeld bij personen die mercaptopurine monohydraat kregen toegediend in combinatie met andere cytotoxische middelen (zie rubriek 4.8). Wanneer wordt overgeschakeld tussen verschillende farmaceutische formuleringen van mercaptopurine is een verhoogde hematologische monitoring van de patiënt aanbevolen. Immunosuppressie Immunisatie met een vaccin dat levende organismen bevat, kan bij immuungecompromitteerde ontvangers een infectie veroorzaken. Daarom zijn immunisaties met vaccins die levende organismen bevatten, niet aanbevolen. In elk geval mogen patiënten die in remissie zijn, geen vaccins met levende organismen krijgen toegediend totdat de patiënt geacht wordt in staat te zijn om op het vaccin te reageren. Het interval tussen de stopzetting van de chemotherapie en het herstel van het vermogen van de patiënt om op vaccins te reageren, is afhankelijk van de intensiteit en het type van de gebruikte geneesmiddelen die immunosuppressie veroorzaken, de onderliggende ziekte en andere factoren. Gelijktijdige toediening van ribavirine en mercaptopurine monohydraat wordt niet aanbevolen. Ribavirine kan de werkzaamheid van mercaptopurine monohydraat verlagen en de toxiciteit ervan verhogen (zie rubriek 4.5). Tijdens remissie-inductie bij acute myelogene leukemie is het mogelijk dat de patiënt regelmatig een periode van relatieve beenmergaplasie moet overbruggen en het is belangrijk dat er gepaste ondersteunende voorzieningen beschikbaar zijn. Het kan nodig zijn om de dosering van mercaptopurine monohydraat te verlagen wanneer dit middel wordt gecombineerd met andere geneesmiddelen die myelosuppressie als primaire of secundaire toxiciteit hebben (zie rubriek 4.5). Hepatotoxiciteit Mercaptopurine monohydraat is hepatotoxisch en tijdens de behandeling moeten wekelijks ter controle leverfunctietests worden uitgevoerd. De plasmaconcentratie van gammaglutamyltransferase (GGT) kan in het bijzonder een voorspellende factor zijn voor stopzetting van de behandeling wegens hepatotoxiciteit. Frequentere controle kan aanbevolen zijn bij patiënten met vooraf bestaande leverziekte of bij patiënten die een andere, mogelijk hepatotoxische behandeling krijgen. Aan patiënten moet worden opgedragen onmiddellijk met mercaptopurine monohydraat te stoppen bij symptomen van geelzucht (zie rubriek 4.8). Renale toxiciteit Tijdens remissie-inductie, wanneer snelle cellysis plaatsvindt, moet de urinezuurconcentratie in bloed en urine worden gecontroleerd aangezien hyperurikemie en/of hyperuricosurie kunnen ontstaan met het risico op urinezuurnefropathie. Hydratatie en alkaliseren van de urine kunnen potentiële renale complicaties tot een minimum reduceren. Verminderde nier- en/of leverfunctie Voorzichtigheid is geboden tijdens de toediening van mercaptopurine monohydraat bij patiënten met een verminderde nier- en/of leverfunctie (zie rubriek 4.2 en 5.2). Bij deze patiënten moet worden overwogen om de dosering te verlagen en de hematologische respons moet zorgvuldig worden gecontroleerd. Pancreatitis bij off-label behandeling van patiënten met inflammatoire darmziekte Bij patiënten die voor inflammatoire darmziekte, een niet-goedgekeurde indicatie, worden behandeld, is gemeld dat pancreatitis optreedt bij een frequentie van ≥ 1/100 tot < 1/10 ('vaak').

• Behandeling van acute leukemie: inductie van de remissie en in het bijzonder bij de onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastische leukemie en acute myeloblastische leukemie
• Behandeling van chronische myeloïde leukemie

De werkzame stof in dit medicijn is 6-mercaptopurine. Elke tablet bevat 50 mg 6-mercaptopurine. De andere stoffen in dit medicijn zijn lactosemonohydraat, maïszetmeel, gemodificeerd maïszetmeel, stearinezuur en magnesiumstearaat.

Vertel het uw arts of apotheker zeker als u een van de volgende medicijnen gebruikt:

 ribavirine (gebruikt voor de behandeling van virussen);

 andere cytotoxische medicijnen (chemotherapie – gebruikt voor de behandeling van kanker);

 allopurinol, thiopurinol, oxipurinol of febuxostat (gebruikt voor de behandeling van jicht);

 olsalazine of mesalazine (gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Crohn en darmprobleem, colitis ulcerosa genaamd);

 sulfasalazine (gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis of colitis ulcerosa);

 methotrexaat (voor de behandeling van kanker, reumatoïde artritis of ernstige psoriasis (een huidziekte));

 infliximab (voor de behandeling van bepaalde darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew of ernstige psoriasis (een huidziekte));

 warfarine of acenocoumarol (gebruikt om het bloed te verdunnen);

 medicijnen tegen epilepsie (anti-epileptica), zoals fenytoïne, carbamazepine. De bloedspiegels van anti-epileptica moeten mogelijk worden gecontroleerd en zo nodig moeten de doses worden aangepast.

Zoals elk medicijn kan ook dit medicijn bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Als u last krijgt van een van de volgende bijwerkingen, neem dan onmiddellijk contact op met uw specialist of ga onmiddellijk naar het ziekenhuis:

 allergische reactie, de verschijnselen hiervan zijn onder meer:

• huiduitslag

• hoge lichaamstemperatuur

• gewrichtspijn

• opgezwollen gezicht

 verschijnselen van koorts of infectie (keelpijn, pijnlijke mond of plasproblemen)

 een onverwachte bloeduitstorting of bloeding, aangezien dit kan betekenen dat er te weinig bloedcellen van een bepaald type worden gevormd

 als u zich plotseling niet goed voelt (zelfs bij een normale lichaamstemperatuur), buikpijn heeft en misselijk bent, zou dit een teken van een ontstoken alvleesklier (pancreas) kunnen zijn

 geelverkleuring van het oogwit of de huid (geelzucht)

Neem contact op met uw arts als u last krijgt van een van de volgende bijwerkingen die ook met dit medicijn kunnen optreden:

Zeer vaak (komt bij meer dan 1 op de 10 mensen voor)

 een daling van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes (kan blijken bij bloedonderzoek)

Vaak (komen bij minder dan 1 op de 10 mensen voor)

 misselijkheid of braken

 leverschade – dit kan blijken bij bloedonderzoek

 een daling van het aantal rode bloedcellen, waardoor u zich moe, zwak of kortademig kunt voelen (dit wordt bloedarmoede (anemie) genoemd)

 verlies van eetlust

 ontsteking van de mond (stomatitis)

 ontstoken alvleesklier (pancreatitis) bij patiënten met inflammatoire darmziekte

Soms (komen bij minder dan 1 op de 100 mensen voor)

 gewrichtspijn

 huiduitslag

 koorts

 blijvende schade aan de lever (hepatische necrose)

 bacteriële en virusinfecties, infecties die verband houden met een laag aantal witte bloedcellen (neutropenie)

Zelden (komen bij minder dan 1 op de 1 000 mensen voor)

 haaruitval

 mondzweren

 bij mannen: tijdelijk een laag aantal zaadcellen

 allergische reactie die leidt tot een opgezwollen gezicht

 verschillende soorten kanker, waaronder bloed-, lymfe- en huidkankers

 ontstoken alvleesklier (pancreatitis) bij patiënten met bloedkanker (leukemie)

Zeer zelden (komen bij minder dan 1 op de 10 000 mensen voor)

 een andere vorm van leukemie dan wordt behandeld

 zweren in de darmen; mogelijke symptomen zijn buikpijn en bloedingen

Andere bijwerkingen (de frequentie is niet bekend)

 een zeldzaam type kanker (hepatosplenisch T-cellymfoom, bij patiënten met een aandoening die inflammatoire darmziekte wordt genoemd) (zie rubriek 2, Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit medicijn?)

 gevoeliger zijn voor zonlicht en uv-licht, wat huidreacties veroorzaakt

 huidknobbeltjes (erythema nodosum)

 verlaagde bloedsuikerspiegel

 een branderig of tintelend gevoel in de mond of lippen (ontsteking van de slijmvliezen, stomatitis)

 gebarsten of gezwollen lippen (cheilitis)

 vitamine B3-tekort (pellagra); verschijnselen hiervan zijn plaatselijke huiduitslag met donkere verkleuring, diarree of een slechter geheugen of redenerings- of denkvermogen

 een afname van de stollingsfactoren

Extra bijwerkingen die bij kinderen kunnen voorkomen

Bij bepaalde kinderen die Puri-nethol kregen toegediend, werd een lage bloedsuikerspiegel (meer zweten dan normaal, misselijkheid, duizeligheid, verwardheid enz.) gemeld; de frequentie is niet bekend. De meeste van deze kinderen waren echter jonger dan zes jaar en hadden een laag lichaamsgewicht.

Het melden van bijwerkingen

Krijgt u last van bijwerkingen, of worden de bijwerkingen erger, neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige. Dit geldt ook voor bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook melden via:

Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten

www.fagg.be

Afdeling Vigilantie :

Website: www.eenbijwerkingmelden.be e-mail: adr@fagg-afmps.be

Door bijwerkingen te melden, helpt u ons meer informatie te krijgen over de veiligheid van dit medicijn.

Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken?

U bent allergisch voor een van de stoffen in dit medicijn. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6 van deze bijsluiter.

U mag niet worden gevaccineerd met het gelekoortsvaccin zolang u Puri-nethol inneemt omdat dit dodelijk kan zijn.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Anticonceptie voor mannen en vrouwen Het bewijs voor teratogeniciteit van mercaptopurine monohydraat bij mensen is niet eenduidig. Zowel seksueel actieve mannen als vrouwen moeten doeltreffende anticonceptiemethoden toepassen tijdens de behandeling en nog eens gedurende minstens drie maanden na de laatst toegediende dosis. De resultaten van dieronderzoek duiden op embryotoxische en embryoletale effecten (zie rubriek 5.3). Zwangerschap Mercaptopurine monohydraat mag niet worden gegeven aan patiënten die zwanger zijn of waarschijnlijk zwanger zullen worden zonder de risico's zorgvuldig af te wegen tegen de baten. Het is gebleken dat er aanzienlijke transplacentale en transamniotische overdracht van mercaptopurine monohydraat en de metabolieten ervan plaatsvindt van de moeder naar de foetus. Er zijn meldingen van premature geboorte en van een laag geboortegewicht na maternale blootstelling aan mercaptopurine monohydraat. Ook zijn er meldingen van congenitale afwijkingen en spontane abortus na maternale of paternale blootstelling. Multipele congenitale afwijkingen zijn gemeld na behandeling van de moeder met mercaptopurine monohydraat in combinatie met andere chemotherapeutica. Een recenter epidemiologisch rapport duidt erop dat er geen sprake is van een verhoogd risico op preterme geboorte, laag geboortegewicht aterm of congenitale afwijkingen bij vrouwen die tijdens de zwangerschap blootgesteld zijn geweest aan mercaptopurine. Aanbevolen wordt de pasgeborenen van vrouwen die tijdens de zwangerschap blootgesteld zijn geweest aan mercaptopurine, te controleren op hematologische afwijkingen en immuunsysteemstoornissen. Er zijn incidentele gevallen van zwangerschapscholestase gemeld die in verband werden gebracht met behandeling met azathioprine (een prodrug van mercaptopurine monohydraat). Indien zwangerschapscholestase wordt vastgesteld, dient er een zorgvuldige beoordeling te worden uitgevoerd van het voordeel voor de moeder en de gevolgen voor de foetus.

Borstvoeding Mercaptopurine monohydraat is aangetoond in het colostrum en de moedermelk van vrouwen die werden behandeld met azathioprine en daarom mogen vrouwen die met mercaptopurine monohydraat worden behandeld, geen borstvoeding geven.

Vruchtbaarheid Het effect van behandeling met 6–mercaptopurine op de vruchtbaarheid bij de mens is niet bekend, maar er is melding gemaakt van succesvol vader-/moederschap na behandeling in de kindertijd of adolescentie. Na blootstelling aan 6–mercaptopurine in combinatie met corticosteroïden is voorbijgaande ernstige oligospermie gemeld.

Blootstelling van de moeder: Na behandeling met mercaptopurine monohydraat, toegediend als enkelvoudige chemotherapie tijdens de zwangerschap bij de mens, vooral wanneer het vóór de bevruchting of na het eerste trimester werd toegediend, zijn normale nakomelingen geboren. Na blootstelling van de moeder zijn gevallen van abortus en vroeggeboorte gemeld. Na blootstelling van de moeder aan behandeling met mercaptopurine monohydraat in combinatie met andere chemotherapeutica zijn meerdere congenitale afwijkingen gemeld.

Blootstelling van de vader: Na blootstelling van de vader aan mercaptopurine monohydraat zijn congenitale afwijkingen en spontane abortus gemeld.

Volwassenen en kinderen

• Gebruikelijke dosis: 2,5mg/kg lichaamsgewicht of 50-75 mg/m² lichaamsoppervlakte per da
• Dosisaanpassingen zijn aangewezen bij nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie